醫學編碼——它是什麼以及它的問題在哪裡?


2022 年 11 月 30 日

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報銷是醫院系統如何從付款人(保險公司)產生收入的重要組成部分,也就是我們所說的醫療保健的“後端”。 醫學編碼雖然對患者來說不太明顯,但可以幫助醫生記錄並證明對患者的治療和診斷; 它是醫療保健系統如何在財務上運作的支柱,並有助於製定收入周期管理 (RCM) 戰略,這是醫院成功的關鍵組成部分,與前端的患者護理和結果同等重要。 隨著醫療保健政策的發展,RCM 策略和醫療編碼系統同時發生變化,在這裡我們來看看醫療編碼的基礎知識以及一些關鍵問題領域和空白。

1)什麼是醫學編碼?

a) RCM-收入周期管理; 步驟包括:

一)文件

ii) 患者詳細信息 – 人口統計

iii) 保險理賠審核資格(預授權)

iv) 提出索賠

b) 醫學編碼分類:

i) ICD-11:最新分類的疾病、異常發現、症狀等診斷代碼,用於速記醫療賬單

ii) ICD-10-CM:以前版本編碼系統的臨床修改,即 ICD-10,由於疾病和病症嚴重程度的更明確粒度,更多用於門診應用。

iii) ICD-10-PCS:ICD-10 的更精細和更詳細的版本,專注於住院環境中的程序和設備。

iv) Current Procedural Terminology (CPT codes):程序性醫學編碼更側重於手術/醫學,其主要目的是標準化行政用途的通信。

2)地區問題

一個) 編碼的準確性- 缺乏資源來記錄每位患者的醫療編碼已成為一個更大的問題,COVID-19 大流行導致醫療超負荷等情況暴露了這一問題; 醫療保健中心依靠員工水平來處理醫療編碼的上升,並且由於提供者和訓練有素的員工有時會精疲力盡,編碼的準確性是最先失敗的事情之一,導致索賠被拒絕和醫院收入周期的管理職能失誤。

二) 臃腫的文檔(又名“Note Bloat”) – 當醫生筆記包含冗餘信息時發生,這可能是由於生產力/複製粘貼信息的壓力、編碼要求的不確定性或風險緩解/防禦性筆記; 這些可能會導致圍繞編碼審查效率低下、混淆不准確的醫學發現以及導致患者預後不佳等諸多問題。

3)可以做什麼?

一個) AI-ML 利用錯誤減少 – 我們很高興看到公司幫助醫生清理患者病歷或利用技術來確保分配醫療編碼的準確性。

二) 自動化 RCM 週期- 而公司如 阿拉菲健康 (披露:Tau 投資組合)已經解決了管道的預授權部分,在付款人登記和周期的收款部門之間的無縫協調空間中需要做很多工作; Tau 的我們也對醫院系統的 RCM 全棧解決方案非常感興趣。

Amit Garg 的註釋:本文的主要作者是 沙龍黃. 最初發表於“數據驅動的投資者”,很高興在其他平台上聯合組織。 我是的聯合創始人和管理合夥人 陶創投 在矽谷擁有 20 年的公司、自己的初創公司和風險投資基金經驗。 這些是專門針對實際見解的短文(我稱之為 gl;dr — 篇幅不錯;讀過)。 我的許多作品都在 https://www.linkedin.com/in/amgarg/detail/recent-activity/posts 如果他們讓人們對某個主題足夠感興趣以進行更深入的探索,我會很興奮。 如果這篇文章對您有有用的見解,請發表評論和/或給這篇文章和 Tau Ventures 的 LinkedIn 頁面, 感謝您支持我們的工作。 這裡表達的所有觀點都是我自己的。

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